Befundbericht schreiben: Aufbau, Muster und Unterschied zum Arztbrief
Ein Befundbericht beantwortet eine konkrete Anfrage mit den dokumentierten Befunden, ein Arztbrief informiert über eine Behandlung. Dieser Beitrag zeigt, was in einen Befundbericht gehört und was bei Anfragen von Versicherungen gilt.
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Befundbericht, Arztbrief, Patientenbrief: der Unterschied
Die drei Schreiben speisen sich aus derselben Akte, haben aber verschiedene Empfänger und Zwecke.
- Arztbrief: Er geht an mitbehandelnde Ärztinnen und Ärzte, etwa nach einer Überweisung oder einem Eingriff. Er berichtet, was gefunden und getan wurde, und empfiehlt das weitere Vorgehen. Fachsprache ist üblich.
- Befundbericht: Er beantwortet eine Anfrage, oft von einer Stelle außerhalb der Behandlung, etwa einer Rentenversicherung, Krankenkasse oder Behörde. Er beschreibt den Gesundheitszustand anhand der dokumentierten Befunde, bezogen auf die gestellte Frage.
- Patientenbrief: Er richtet sich an die Patientin oder den Patienten und erklärt Befund und Behandlung in einfacher Sprache. Wie man ihn aufbaut, zeigt die Seite Patientenbrief schreiben.
Der wichtigste Unterschied liegt in der Blickrichtung. Der Arztbrief schaut auf die Behandlung und das weitere Vorgehen. Der Befundbericht schaut auf den Zustand und seine Folgen, etwa für die Arbeitsfähigkeit oder den Bedarf an einer Reha.
Was in einen Befundbericht gehört
Ein Befundbericht soll einer Gutachterin oder einem Sachbearbeiter ermöglichen, die Frage ohne eigene Untersuchung zu beurteilen. Er braucht deshalb:
- die Fragestellung der anfragenden Stelle
- Diagnosen, möglichst mit Datum der Erstdiagnose
- Befunde mit Datum und Quelle, etwa Untersuchung, Labor oder Bildgebung
- den bisherigen Verlauf und die Behandlung
- die aktuellen Beschwerden und Funktionseinschränkungen
- die aktuelle Medikation
- eine Einschätzung zur Fragestellung, soweit Sie diese aus eigener Kenntnis abgeben können
Trennen Sie im Text sichtbar zwischen dem, was Sie selbst erhoben haben, und dem, was die Patientin berichtet oder ein anderer Arzt befundet hat. Diese Trennung macht den Bericht belastbar.
Muster-Gliederung für einen ärztlichen Befundbericht
Für einen formlosen Befundbericht hat sich folgende Reihenfolge bewährt:
- Briefkopf der Praxis, Empfänger, Datum, Aktenzeichen der anfragenden Stelle
- Patientin oder Patient mit Name und Geburtsdatum
- Fragestellung, möglichst im Wortlaut der Anfrage
- Behandlungszeitraum und Anzahl der Kontakte
- Diagnosen
- Anamnese und Verlauf
- Befunde mit Datum
- Bisherige Therapie und ihre Wirkung
- Aktuelle Medikation
- Beurteilung zur Fragestellung
- Hinweis auf beigefügte Unterlagen
- Unterschrift
Halten Sie die Beurteilung knapp und begründen Sie sie mit den Befunden darüber. Allgemeine Formulierungen wie „Die Patientin ist stark eingeschränkt“ helfen der Sachbearbeitung wenig. Hilfreicher ist eine konkrete Angabe, zum Beispiel welche Tätigkeit wie lange nicht möglich ist und auf welchen Befund sich das stützt.
Befundberichte für Rentenversicherung und Krankenkasse
Viele Befundberichte werden nicht frei formuliert, sondern auf einem Vordruck der anfragenden Stelle. Die Deutsche Rentenversicherung stellt dafür bundeseinheitliche Formulare bereit, darunter den Befundbericht für die Deutsche Rentenversicherung (S0051-00) und den Vordruck zur Honorarabrechnung (S0050-00). Für Kinder- und Jugendrehabilitation gibt es eigene Formulare. Auch Krankenkassen und andere Stellen arbeiten oft mit eigenen Vordrucken.
Wenn ein Vordruck beiliegt, nutzen Sie ihn. Die Felder geben vor, was die Stelle wissen will, und erleichtern die Bearbeitung. Die Inhalte aus der Muster-Gliederung oben helfen trotzdem, die Felder vollständig zu füllen.
Gegenüber Sozialleistungsträgern besteht eine Auskunftspflicht. Nach § 100 Abs. 1 SGB X sind Ärztinnen, Ärzte und Angehörige anderer Heilberufe verpflichtet, dem Leistungsträger im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für dessen Aufgaben erforderlich ist. Voraussetzung ist, dass ein Gesetz dies erlaubt oder die Patientin im Einzelfall eingewilligt hat.
Schweigepflicht und Einwilligung bei Anfragen Dritter
Fordert eine Stelle außerhalb der Behandlung einen Befundbericht an, berührt das die Schweigepflicht. Nach § 203 StGB macht sich strafbar, wer ein Patientengeheimnis unbefugt offenbart. Befugt ist die Weitergabe, wenn die Patientin eingewilligt hat oder ein Gesetz sie erlaubt oder verlangt. Die Musterberufsordnung der Bundesärztekammer formuliert dasselbe in § 9 Abs. 2: Ärztinnen und Ärzte sind zur Offenbarung befugt, soweit sie von der Schweigepflicht entbunden worden sind. Verbindlich ist die Berufsordnung Ihrer Kammer.
Für den Alltag heißt das:
- Prüfen Sie, ob der Anfrage eine Einwilligung oder Schweigepflichtentbindung der Patientin beiliegt oder auf welche Vorschrift sich die Stelle stützt.
- Bei § 100 SGB X soll die Einwilligung schriftlich oder elektronisch vorliegen.
- Geben Sie nur weiter, was für die gestellte Frage nötig ist. Eine Anfrage zur Arbeitsfähigkeit rechtfertigt nicht die vollständige Akte.
- Legen Sie Anfrage, Einwilligung und eine Kopie des Berichts in die Akte.
Bei Anfragen privater Versicherer, von Arbeitgebern oder Anwälten brauchen Sie in aller Regel eine Schweigepflichtentbindung. Im Zweifel fragen Sie die Patientin vorher.
Befundbericht per KI entwerfen
Der Aufwand beim Befundbericht liegt im Zusammentragen aus der Akte, besonders bei langen Behandlungen mit vielen Einträgen. Ein Sprachmodell kann daraus einen Entwurf in der Gliederung oben erstellen. Patientendaten gehören dafür nicht in einen allgemeinen Chatbot. Warum, erklärt die Seite Arztbrief mit KI erstellen.
In Chetti fügen Sie die Akte ein, die Sie in der Praxissoftware mit Strg+A und Strg+C kopiert haben, und wählen Befundbericht sowie die Fachrichtung. Chetti bereinigt die Akte und gliedert Karteikarten mit mehreren Behandlungstagen in Stammdaten, Vorgeschichte und jüngsten Behandlungstag. Zahlen im Bericht, die in den Daten nicht vorkommen, werden grau markiert. Für Konten läuft die Verarbeitung lokal auf dem Praxisrechner, die Akte erreicht uns nicht. Chetti füllt keine Formulare aus. Den Entwurf übertragen Sie bei Bedarf selbst in den Vordruck, nachdem Sie ihn geprüft haben. Zum Datenschutz bei KI-Software siehe auch KI in der Arztpraxis und Datenschutz.
Dieser Artikel gibt einen allgemeinen Überblick und ersetzt keine Rechtsberatung. Verbindlich sind die Gesetze und die Berufsordnung Ihrer Kammer in der jeweils geltenden Fassung sowie die Vorgaben der anfragenden Stelle.
Häufige Fragen
Was ist der Unterschied zwischen Befundbericht und Arztbrief?
Der Arztbrief informiert mitbehandelnde Ärztinnen und Ärzte über eine Behandlung und das weitere Vorgehen. Der Befundbericht beantwortet eine konkrete Anfrage, häufig einer Versicherung oder Behörde, und beschreibt den Gesundheitszustand anhand der dokumentierten Befunde.
Gibt es ein Muster für einen ärztlichen Befundbericht?
Für formlose Berichte gibt es kein verbindliches Muster. Die Gliederung in diesem Beitrag deckt die üblichen Inhalte ab. Legt die anfragende Stelle einen Vordruck bei, etwa die Deutsche Rentenversicherung mit S0051-00, verwenden Sie diesen.
Darf ich einen Befundbericht ohne Einwilligung der Patientin herausgeben?
Nur, wenn ein Gesetz die Weitergabe erlaubt oder verlangt. Sonst brauchen Sie eine Einwilligung oder Schweigepflichtentbindung. Geben Sie in jedem Fall nur die Angaben weiter, die für die gestellte Frage nötig sind.
Kann Chetti einen Befundbericht schreiben?
Chetti entwirft einen Befundbericht aus der eingefügten Akte. Formulare der Rentenversicherung oder Krankenkasse füllt Chetti nicht aus. Ein kostenloses Konto zum Testen erhalten Sie unter chettiai.de/app.
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