# Dokumentationspflicht in der Zahnarztpraxis: Was in die Akte gehört

Die zahnärztliche Dokumentation dient der Behandlung, der Abrechnung und im Streitfall als Beweis. Dieser Überblick zeigt, was das Gesetz verlangt und wie sich die Pflicht im Alltag erfüllen lässt.

## Rechtsgrundlagen

Die zentrale Vorschrift ist [§ 630f BGB](https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html). Sie gilt für alle Behandelnden, also auch für Zahnärztinnen und Zahnärzte. Hinzu kommt die Berufsordnung der jeweiligen Landeszahnärztekammer, die in § 12 der Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer ihr Vorbild hat. Für Röntgenaufnahmen gilt zusätzlich das Strahlenschutzgesetz, für die Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen der Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z).

## Was in die Akte gehört

Nach § 630f Abs. 2 BGB sind alle Maßnahmen und Ergebnisse aufzuzeichnen, die aus fachlicher Sicht für die aktuelle und die künftige Behandlung wesentlich sind. Das Gesetz nennt insbesondere:

- Anamnese
- Diagnosen
- Untersuchungen und ihre Ergebnisse
- Befunde
- Therapien und ihre Wirkungen
- Eingriffe und ihre Wirkungen
- Einwilligungen und Aufklärungen

Arztbriefe gehören ebenfalls in die Akte. In der Zahnarztpraxis kommen typischerweise Zahnbefund, Röntgenbefund, verwendete Materialien, Anästhesie mit Präparat und Menge sowie Empfehlungen an die Patientin oder den Patienten hinzu.

## Wann dokumentiert werden muss

Die Akte ist **in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang** mit der Behandlung zu führen (§ 630f Abs. 1 BGB). Ein Eintrag am selben Tag ist unproblematisch, ein Nachtrag Tage später kann seine Beweiskraft verlieren. Die Akte darf auf Papier oder elektronisch geführt werden.

## Änderungen und Berichtigungen

Wird ein Eintrag später geändert, muss der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleiben, ebenso der Zeitpunkt der Änderung. Das gilt ausdrücklich auch für elektronische Akten. Praxissoftware löst das meist über eine Änderungshistorie. Ein Eintrag sollte deshalb vor dem Speichern stimmen, statt nachträglich korrigiert zu werden.

## Aufbewahrungsfristen

- **Behandlungsakte:** zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit andere Vorschriften keine abweichende Frist vorsehen (§ 630f Abs. 3 BGB). Die Berufsordnungen der Kammern nennen dieselbe Frist.
- **Röntgenaufnahmen und Aufzeichnungen über Untersuchungen:** bei Volljährigen zehn Jahre, bei Minderjährigen bis zum 28. Geburtstag ([§ 85 Abs. 2 StrlSchG](https://www.gesetze-im-internet.de/strlschg/__85.html)).
- **Modelle:** Für Modelle sehen die Berufsordnungen teils kürzere Fristen vor. Maßgeblich ist die Berufsordnung Ihrer Kammer.

## Warum fehlende Einträge teuer werden

[§ 630h Abs. 3 BGB](https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630h.html) enthält eine Vermutung: Ist eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme nicht dokumentiert, wird angenommen, dass sie nicht stattgefunden hat. Im Haftungsfall muss dann die Praxis beweisen, dass sie die Maßnahme trotzdem durchgeführt hat. Besonders häufig betrifft das die Aufklärung: Wer Risiken, Alternativen und Kosten im Gespräch erklärt, aber nur „aufgeklärt“ notiert, steht im Streit schwach da.

## Dokumentation im Praxisalltag

In der Praxis scheitert die Dokumentation selten am Wissen, sondern an der Zeit. Zwischen zwei Behandlungen bleibt wenig Raum, und was abends nachgetragen wird, ist knapper als das Gespräch selbst. Drei Ansätze helfen:

1. **Feste Gliederung:** Eine Vorlage mit gleichbleibenden Abschnitten (Beschwerden, Befund, Behandlung, Aufklärung, nächster Termin) macht Lücken sichtbar.
2. **Textbausteine für Wiederkehrendes:** Standardaufklärungen, etwa zur Anästhesie oder zum Verhalten nach einer Extraktion, müssen nicht jedes Mal neu formuliert werden. Was im Gespräch davon abweicht, gehört trotzdem in die Akte.
3. **Dokumentation aus dem Gespräch:** Software wie Chetti ([KI-Dokumentation für die Zahnarztpraxis](/de/ki-dokumentation-zahnarztpraxis)) schreibt das Behandlungsgespräch mit und erstellt daraus einen Entwurf. Weil die Notiz direkt nach der Behandlung vorliegt, ist der zeitliche Zusammenhang gewahrt, und Aufklärungsinhalte stehen so in der Akte, wie sie besprochen wurden. Die Prüfung und die Verantwortung bleiben bei der Behandlerin oder dem Behandler.

Dieser Artikel gibt einen allgemeinen Überblick und ersetzt keine Rechtsberatung. Verbindlich sind die Gesetze und die Berufsordnung Ihrer Landeszahnärztekammer in der jeweils geltenden Fassung.

## Häufige Fragen

### Wie lange muss ein Zahnarzt die Patientenakte aufbewahren?

Zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB), soweit keine andere Vorschrift eine längere Frist verlangt. Für Röntgenaufnahmen gilt § 85 StrlSchG. Weitere Fristen stehen im Artikel [Aufbewahrungsfristen in der Arztpraxis](/de/blog/aufbewahrungsfristen-arztpraxis).

### Darf die Dokumentation elektronisch geführt werden?

Ja. § 630f Abs. 1 BGB erlaubt Papier oder elektronische Form. Bei elektronischen Akten müssen spätere Änderungen mit Zeitpunkt erkennbar bleiben.

### Was passiert, wenn eine Maßnahme nicht dokumentiert ist?

Nach § 630h Abs. 3 BGB wird vermutet, dass sie nicht durchgeführt wurde. Im Streitfall muss die Praxis dann das Gegenteil beweisen.

### Muss die Aufklärung dokumentiert werden?

Ja, Einwilligungen und Aufklärungen gehören nach § 630f Abs. 2 BGB in die Akte. Wie das im Alltag gelingt, beschreibt der Artikel [Aufklärung dokumentieren](/de/blog/aufklaerung-dokumentieren).