# Dokumentation beim Zahnarzt: Beispiele für die Karteikarte Ein guter Karteikarteneintrag beschreibt Beschwerden, Befund, Behandlung, Aufklärung und nächsten Schritt so, dass eine Kollegin die Behandlung ohne Rückfrage nachvollziehen kann. Die folgenden Beispiele zeigen, wie das für vier häufige Behandlungen aussehen kann. ## Was ein guter Karteikarteneintrag enthält Die rechtliche Grundlage ist [§ 630f Abs. 2 BGB](https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html): In die Akte gehören alle Maßnahmen und Ergebnisse, die für die derzeitige und die künftige Behandlung wesentlich sind, darunter Anamnese, Befunde, Therapien, Eingriffe, Einwilligungen und Aufklärungen. Wie ausführlich ein Eintrag sein muss, sagt das Gesetz nicht. Ein Maßstab aus der Praxis: Der Eintrag reicht, wenn eine Vertretung den Fall morgen ohne Anruf übernehmen kann. Eine feste Gliederung hilft, nichts zu vergessen. Bewährt hat sich diese Reihenfolge: - **Beschwerden:** Anlass des Besuchs in den Worten der Patientin oder des Patienten, mit Dauer und Auslöser - **Befund:** klinischer Befund mit Zahnnummer nach FDI und Fläche, Tests, Röntgenbefund - **Behandlung:** was gemacht wurde, mit Anästhesie, Material und Besonderheiten - **Aufklärung:** worüber gesprochen wurde und was die Patientin entschieden hat - **Nächster Termin:** geplante Folgebehandlung oder Kontrolle Welche Rechtspflichten dahinterstehen, erklärt der Artikel zur [Dokumentationspflicht in der Zahnarztpraxis](/de/blog/dokumentationspflicht-zahnarzt). Die Zahnnummern und Flächenkürzel in den Beispielen sind im Artikel [Zahnarzt-Abkürzungen](/de/blog/zahnarzt-abkuerzungen) aufgeschlüsselt. Die folgenden Einträge sind **Beispiele zur Orientierung**, keine Vorgabe und kein fachlicher Standard. Klammern wie „(Präparat, Menge)“ stehen für Angaben, die Sie aus Ihrer Behandlung einsetzen. ## Beispiel 1: Dokumentation einer Füllung - **Beschwerden:** Kälteempfindlichkeit unten links seit etwa zwei Wochen, kein Spontanschmerz. - **Befund:** 36 Karies okklusal-distal (od), Sensibilitätsprüfung positiv, Perkussion negativ. Bissflügelaufnahme links: Karies distal an 36 bis ins Dentin, keine Hinweise auf Beteiligung der Pulpa. - **Behandlung:** Lokalanästhesie (Präparat, Menge, Infiltration oder Leitung). Kofferdam. Exkavation, Kavität kariesfrei, pulpanah keine Eröffnung. Adhäsive Kompositfüllung od (Adhäsivsystem, Komposit, Farbe). Kontaktpunkt und Okklusion geprüft. - **Aufklärung:** Füllungsmaterialien mit Haltbarkeit und Kosten besprochen. Patient wählt Komposit, Mehrkostenvereinbarung unterschrieben. Hinweis auf mögliche vorübergehende Empfindlichkeit und darauf, dass bei tiefer Karies später eine Wurzelbehandlung nötig werden kann. - **Nächster Termin:** Kontrolle zum nächsten Recall, bei anhaltenden Beschwerden früher. ## Beispiel 2: Dokumentation einer Wurzelbehandlung Bei der Dokumentation einer Wurzelbehandlung kommt es auf die Angaben je Kanal an. Sie sind die Grundlage für jede Folgesitzung und für eine spätere Revision. - **Beschwerden:** pochender Schmerz rechts unten seit drei Tagen, nachts stärker. Schmerzmittel eingenommen (Präparat, Menge, letzte Einnahme). - **Befund:** 46 tiefe Karies distal, Perkussion positiv, Kältetest mit anhaltendem Schmerz. Einzelbild 46: Karies bis pulpanah, periapikal (Befund). - **Diagnose:** (z. B. irreversible Pulpitis 46, so wie von Ihnen gestellt) - **Behandlung:** Lokalanästhesie (Präparat, Menge). Kofferdam. Trepanation, (Anzahl) Kanäle dargestellt. Endometrische Längenbestimmung, Arbeitslänge je Kanal (mm, Referenzpunkt). Aufbereitung bis (Instrument, Größe). Spülung (Lösung). Medikamentöse Einlage (Präparat), provisorischer Verschluss. - **Aufklärung:** Ablauf in mehreren Sitzungen, Erfolgsaussichten und Risiken (z. B. Instrumentenfraktur, Perforation, Misserfolg mit erneuter Behandlung). Alternative Extraktion mit Folgen der Lücke besprochen. Hinweis, dass nach Abschluss eine Überkronung sinnvoll sein kann. Patientin willigt in die Wurzelbehandlung ein. - **Nächster Termin:** Fortsetzung in (Zeitraum). Bei Schwellung oder Fieber sofort melden. ## Beispiel 3: Dokumentation einer Extraktion Vor einer Extraktion gehört die gezielte Abfrage der Allgemeinanamnese in die Akte, etwa zu blutgerinnungshemmenden Medikamenten und zu Antiresorptiva wie Bisphosphonaten. - **Beschwerden:** Zahn rechts unten beim Kauen abgebrochen, seitdem Aufbissschmerz. - **Anamnese:** Medikamente erfragt (Ergebnis, z. B. keine Gerinnungshemmer, keine Antiresorptiva), Allergien (Ergebnis). - **Befund:** 47 Längsfraktur bis unter den Knochenrand, Zahn nicht erhaltungswürdig. Einzelbild 47: (Befund, Wurzelanatomie, Abstand zum Mandibularkanal). - **Behandlung:** Lokalanästhesie (Präparat, Menge). Extraktion 47, Wurzeln vollständig entfernt. Alveole (Befund). Blutstillung durch Aufbiss, Naht (Material), falls erfolgt. - **Aufklärung:** Risiken besprochen, unter anderem Nachblutung, Schwellung, Wundheilungsstörung und vorübergehendes oder bleibendes Taubheitsgefühl an Lippe und Kinn. Alternativen zur Extraktion und spätere Versorgung der Lücke besprochen. Verhaltenshinweise mündlich gegeben und Merkblatt ausgehändigt. - **Nächster Termin:** Wundkontrolle am (Datum), Nahtentfernung nach (Zeitraum). Beratung zur Lückenversorgung. ## Beispiel 4: PZR-Dokumentation Die PZR-Dokumentation fällt oft zu knapp aus, weil die Behandlung Routine ist. Für den Verlauf sind gerade die Befunde wichtig, an denen sich spätere Termine messen lassen. - **Anlass:** Recall, keine Beschwerden. - **Befund:** PSI (Code je Sextant), Blutung bei Sondierung (Stellen oder Index), harte Beläge lingual an der Unterkieferfront, Verfärbungen (Lokalisation). - **Behandlung:** Entfernung harter und weicher Beläge supragingival und im Sulkus, Politur, Fluoridierung (Präparat). Mundhygieneinstruktion mit Interdentalbürsten (Größe je Bereich). - **Aufklärung:** Kosten der PZR als Privatleistung vorab vereinbart. Bei auffälligem PSI weitere Diagnostik besprochen (Ergebnis). - **Nächster Termin:** nächster Recall in (Zeitraum). ## Aufklärung dokumentieren Die Aufklärung ist der Teil des Eintrags, der im Streitfall am häufigsten fehlt. Nach [§ 630e Abs. 1 BGB](https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630e.html) umfasst sie unter anderem Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten. Auf Alternativen ist hinzuweisen, wenn mehrere übliche Methoden zu unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. Die Aufklärung erfolgt mündlich (§ 630e Abs. 2 BGB). Ein unterschriebenes Formular ersetzt das Gespräch nicht, sondern belegt es. Hilfreich ist deshalb ein kurzer Vermerk zu dem, was im Gespräch konkret besprochen wurde: genannte Risiken, besprochene Alternativen, Fragen der Patientin und ihre Entscheidung. Händigen Sie unterschriebene Unterlagen als Abschrift aus und vermerken Sie das. ## Typische Fehler bei der Behandlungsdokumentation Viele Lücken in der Behandlungsdokumentation beim Zahnarzt entstehen durch Zeitdruck, nicht durch Unwissen. Häufig sind: - **Nur Abrechnungsziffern:** Ein Eintrag wie „I, F2, bMF“ zeigt, was abgerechnet wurde, aber nicht, warum. Befund und Zahnnummer mit Fläche fehlen. - **„Aufgeklärt“ ohne Inhalt:** Das Wort allein belegt nicht, worüber gesprochen wurde. - **Anästhesie ohne Präparat und Menge:** Diese Angaben werden bei Unverträglichkeiten und Folgebehandlungen gebraucht. - **Unpassende Textbausteine:** Ein Baustein, der eine Naht beschreibt, obwohl nicht genäht wurde, schwächt die ganze Akte. - **Späte Nachträge:** Was Tage später ergänzt wird, verliert an Beweiswert. Änderungen müssen als solche erkennbar bleiben (§ 630f Abs. 1 BGB). - **Negativbefunde fehlen:** „Perkussion negativ“ oder „keine Schwellung“ sind Befunde und gehören in den Eintrag. ## Einträge per KI aus dem Gespräch vorbereiten Viele Angaben aus den Beispielen fallen ohnehin im Gespräch: Beschwerden, die Erklärung der Risiken, die Entscheidung der Patientin. Software wie Chetti ([KI-Dokumentation für die Zahnarztpraxis](/de/ki-dokumentation-zahnarztpraxis)) hört beim Behandlungsgespräch zu, erstellt ein Live-Transkript und daraus einen Entwurf der Notiz in der Gliederung der gewählten Vorlage, etwa „Kurzdokumentation“ oder „Ausführliche Behandlungsnotiz“. Die Notiz enthält nur, was im Gespräch gesagt wurde. Befunde, Maßnahmen oder Diagnosen ergänzt Chetti nicht, und Stichpunkte, die das Transkript nicht sicher belegt, erscheinen als „Hinweis zur Prüfung“. Sie prüfen den Entwurf und kopieren ihn mit einem Klick in Ihre Praxissoftware. Angaben, die im Gespräch nicht fallen, etwa das Präparat der Lokalanästhesie oder die Arbeitslänge, ergänzen Sie selbst. Wo KI in der Praxis sonst eingesetzt wird, beschreibt der Überblick zu [KI in der Zahnarztpraxis](/de/blog/ki-zahnarztpraxis). Dieser Artikel gibt einen allgemeinen Überblick und ersetzt keine Rechtsberatung. Verbindlich sind die Gesetze und die Berufsordnung Ihrer Landeszahnärztekammer in der jeweils geltenden Fassung. ## Häufige Fragen ### Wie ausführlich muss ein Eintrag in der zahnärztlichen Karteikarte sein? Das Gesetz verlangt, dass alle für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse aufgezeichnet werden (§ 630f Abs. 2 BGB). Eine Mindestlänge gibt es nicht. Der Eintrag sollte so vollständig sein, dass eine Kollegin die Behandlung ohne Rückfrage fortsetzen kann. ### Reichen BEMA- oder GOZ-Ziffern als Dokumentation? Nein. Abrechnungsziffern zeigen, welche Leistung berechnet wurde, aber nicht den Befund, der sie begründet. Zahnnummer, Fläche, Befund und Aufklärung gehören zusätzlich in den Eintrag. ### Darf ich die Beispiele als Textbausteine übernehmen? Sie können sie als Ausgangspunkt für eigene Vorlagen nutzen. Jeder Eintrag muss aber zur tatsächlichen Behandlung passen. Was abweicht oder nicht gemacht wurde, muss geändert oder gestrichen werden. ### Wie dokumentiere ich eine Aufklärung richtig? Halten Sie fest, welche Risiken und Alternativen Sie genannt haben, welche Fragen die Patientin gestellt hat und wie sie sich entschieden hat. Ein unterschriebenes Formular belegt das Gespräch, ersetzt es aber nicht. ### Kann Chetti einen Eintrag fertig in die Praxissoftware schreiben? Chetti erstellt einen Entwurf aus dem Gespräch. Sie prüfen ihn und kopieren ihn mit einem Klick in Ihre Praxissoftware, eine Schnittstelle ist dafür nicht nötig. Die Verantwortung für den Eintrag bleibt bei Ihnen.